Výhřez meziobratlové ploténky může postihnout teoreticky jakoukoliv část páteře, přesto je nejčastější v oblasti bederní páteře, proto se budeme v následujících řádcích věnovat problematice výhřezů meziobratlových plotének v této lokalitě. Meziobratlová ploténka nebo také někdy nazývaná disk nebo diskus (lat. discus intervertebralis) je elastická tkáň, která vyplňuje prostor mezi dvěma obratli. Skládá se z dvou částí: nucleus pulposus a anulus fibrosus. S trochou fantazie je možné si meziobratlovou ploténku představit jako gumový bonbon s tekutou náplní.
Nucleus pulposus je rosolovitá tekutina uvnitř ploténky, která obsahuje chondrocyty, kolagen typu II a velké množství vody, což mu umožňuje tlumit případné nárazy a otřesy, především v osovém zatížení a jejich sílu částečně absorbovat.
Anulus fibrosus obsahuje naopak velké množství fibroblastů, menší podíl vody a kolagen typu I, který je oproti kolagenu prvního typu tužší a odolává tak snáze tažným a střižným silám.
Obě složky tvoří ochranu obratlových těl, míchy a kořenových nervů proti nárazu, tahu a silám všemi směry.
Výhřez meziobratlové ploténky je nejčasttější příčinou tzv. kořenových syndromů.
Příčiny potíží
Meziobratlové ploténky musejí absorbovat obrovské množství energie nejen s každým pohybem, ale i v klidu. Při lehu za zádech zatěžujeme ploténky cca 25 kg. Při stoji a sedu se síla až pětinásobí. Jejich struktura je poměrně měkká a proto postupem času začíná tuhnout a jejich schopnost tlumení otřesů a nárazů klesá. Nejčastější příčinou výhřezu plotének jsou funkční poruchy pohybového aparátu. Nevhodná zátěž při práci, sportu, ale i odpočinku má vždy vliv na postavení a zatížení páteře. S postupnou degenerací meziobratlových plotének dochází k úbytku podílu vody, kolagenní vlákna se mění na kolagen typu I a ploténka tuhne. Zároveň dochází k rozvoji tvorby zánětlivých a degenerativních enzymů uvnitř buněk, prorůstání nervových zakončení do anulus fibrosus, což je považováno za zdroj diskogenních bolestí.
Vliv na funkci a polohu nejen meziobratlových plotének, ale celé páteře má pohyb. Nevhodná zátěž, nevhodná poloha a svalové přetížení vedou ke svalové dysbalanci v okolí páteře, zjevná je často dysbalance mezi extensory bederní páteře a břišními svaly, nefunkční hluboký stabilizační systém páteře a hypertonus flexorů kyčelních kloubů. Tlak, který tyto svaly na páteř vytvářejí je velmi nerovnoměrný, mnohem větší tlak tvoří extensory páteře oproti břišním svalům, ploténka je tedy zatížena nerovnoměrně a hrozí její posun.
Většina klinicky závažných výhřezů plotének je v bederní oblasti mezi obratli L4\L5 nebo L5\S1. Je však nutné podotknout, že ne všechny výhřezy ověřené na RTG, CT nebo MR, jsou klinicky významné. Studie ukazují, že 20-30% provedených zobrazovacích vyšetření na zdravých klientech, odhalily výhřez v některém segmentu páteře. Lidé s výhřezem nemusejí pociťovat žádnou bolest nebo omezení, ale i tak se jedná o funkční poruchu a je třeba se jí zabývat, aby nedošlo k progradaci.
Projevy potíží
Výhřez meziobratlové ploténky se většinou projevuje silnou a ostrou bolestí v určitém dermatomu. Každý nerv má danou dráhu, kterou zásobuje a v jejím průběhu se projevuje i bolest. Pokud tedy výhřez ploténky tlačí např. na nerv mezi obratli L4 a L5, bolest se projeví v dermatomu L5, tedy po zevní straně nohy až k prstům. Více o radikulárních syndromech čtěte zde.
Bolest ovlivní jak chůzi tak i stoj, klient zaujímá tzv. antalgické postavení, tedy takovou polohu, která ho bolí co možná nejméně. Dochází k omezení pohyblivosti daného úseku páteře, poruše citlivosti v daném dermatomu a i částečnému svalovému oslabení.
Vzhledem k úzkému funkčnímu propojení bederní oblasti a kosti křížové musíme mít na paměti, že výhřez meziobratlové ploténky může zapříčinit jak bolest vyzařující do dolních končetin, tak bolesti v kříži. Stejně tak existují bolesti zad, které mají podobné symptomy a místa bolesti, ale nejedná se o dráždění nervu, těmto potížím se odborně říká pseudoradikulární syndromy.
Ploténka může vyhřeznou hned několika směry a způsoby, což určuje rozsah poruchy:
- Vyklenování ploténky – jedná se o symetrické vyklenování za hranici těla obratlů
- Herniace (protruze) ploténky – nucleus pulposus se dostává trhlinkami do anulus fibrosus a dochází k vyklenutí ploténky přes obvod obratle
- Extruze (výron) ploténky – nucleus pulposus protéká kolem anulus fibrosus, ale nadále zůstává ve spojení s jádrem
- Extruze se sekvestrací ploténky – dochází k porušení podélného vazu okolo ploténky a části nucleus pulposus se dostávají do epiduráního prostoru
Léčba
Správná léčba vždy začíná podrobným kineziologickým vyšetřením a je nutné dbát na výsledky zobrazovacích metod. V akutních stádiích připadá volba spíše na klidový režim a v případě nutnosti medikamentózní léčbu. V chronických stádiích je nutné započnout co nejdříve aktivní cvičení. Cvičení pochopitelně předchází ovlivnění hypertonních svalů technikami měkkých tkání či jinou terapeutickou metodou. Aktivní cvičení spočívá v zapojení vnitřních sil a svalů, jejichž oslabení mělo vliv na rozvoj potíží. Jako diagnosticko-terapeutická metoda je vhodná terapie dle McKenzie, nicméně tato metoda je víceméně pouze mechanická, neřeší okolnosti a příčiny. Vhodnější volbou je cvičení dle DNS, která zapojuje i hluboký stabilizační systém páteře, jehož funkce je pro správné fungování páteře nenahraditelná. Nejdůležitější je zapojení prvků tohoto cvičení do sportovní zátěže a běžných denních činností, jen tak lze dosáhnout dlouhodobého účinku a potřebné prevence.
Léčba pomocí rázové vlny
Radiální rázová vlna pomůže v akutním i chronickém stádiu ošetřením svalů, které jsou ve vysokém napětí a způsobují nepříjemné spasmy, křeče, apod. Radiální rázová vlna těmto svalům zajistí přísun velkého množství krve, která s sebou přivádí nejen potřebné živiny a vitamíny, ale zároveň odplavuje katabolity svalové práce, které se v přetížených svalech drží a způsobují jejich překyselení a bolestivost. Zároveň dojde k rychlému nastartování metabolismu, látkové výměně a urychlené regeneraci. Léčba se tak urychlí hned několikrát, než by tomu bylo samotnou konzervativní léčbou.
Radiální rázová vlna se aplikuje 1x za 3-4 dny, v celkovém počtu 10 terapií, vždy však záleží na aktuálním stavu klienta.
Pro hloubkovou relaxaci takto postižených svalů je vhodné léčbu rázovou vlnou kombinovat s použitím V-actoru, který svými účinky hloubkové vibrační masáže dokáže svaly ještě více uvolnit a ony pak mohou snadněji regenerovat.
Ideálním zakončením terapie je použití Kinesiotapu, který svou elastickými vlastnostmi po nalepení odlehčí horní vrstvu kůže a podkoží od spodního obalu svalu a dají tak větší prostor pro krvi a lymfatické tekutině, aby přetížený sval a ostatní měkké tkáně rychleji zregenerovaly. Kinesiotape vydrží přilepený na kůži až 5 dní, volně se s ním můžete pohybovat, sprchovat a po sprše ho stačí jemně vysušit.
Autor: Bc. Adéla Papoušková, Fyzioterra s.r.o., Praha
Zdroj:
KOLÁŘ, P. et al., Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2012. ISBN: 978-80-7262-657-1.,
ŠRÁMEK, J. et al., Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře. Praha: Grada, 2015. ISBN pro PDF: 978-80-247-90001-5.,
Praktické zkušenosti v diagnostice a terapii s využítím fokusováné rázové vlny (ESWT).